<< назад к списку

Что такое - «эрбий»?

Такой вопрос достаточно часто задают наши клиенты, начинающие осваивать лазерные технологии. Постараемся дать на него развернутый ответ.

Сразу оговоримся - речь пойдет об ER:YAG лазерах с длиной волны 2940 нм, как о наиболее «эрбиевых» среди эрбиевых лазеров. Существуют также другие модификации эрбиевых лазеров - ER:glass, ER,Cr:YSGG - их мы рассмотрим в другой раз.

При выполнении медицинских процедур часто встает задача удаления некоторого объема ткани. Примеры таких процедур - пилинги, шлифовки, коррекция рубцов, удаления новообразований и т.д. - такие методики очень востребованы. Лазеры, способные удалять ткань, называются «аблятивными». К аблятивным лазерам, в частности, относятся CO2 и ER:YA G лазеры.

Для того, чтобы лазер обладал аблятивными свойствами - мог удалять ткань - луч лазера должен хорошо поглощаться самым распространенным веществом, содержащимся в человеческом организме - водой. Чем лучше луч лазера поглощается водой, тем сильнее его аблятивные свойства.

Из аблятивных лазеров наиболее распространены CO2 лазеры. Подавляющее большинство таких аппаратов относится к экономическому классу - «дешево и сердито», хотя встречаются и достаточно дорогие модели, производимые известными брендами.

Простота конструкции и невысокая цена CO2 лазеров позволяет мириться с их недостатками в применении. По сути - CO2 лазер может только делать дырки и бескровно разрезать, составляя в этом конкуренцию еще более дешевым электрокоагуляторам. Способность «делать дырки» используется во фракционных технологиях, к которым сводится почти 100% применения CO2 лазеров в эстетике.

Причины таких методических ограничений - недостаточная (по сравнению с эрбием) аблятивность - излучение CO2 лазера примерно в 10 раз хуже поглощается водой, чем излучение ER:YAG лазера, и недостаточная энергия импульса, обусловленная особенностями конструкции CO2 лазера.

Лучшие (и очень дорогие) модели CO2 лазеров проигрывают современным ER:YAG лазерам по энергии импульса приблизительно в 10 раз. Сравнивать же ER:YAG с наиболее распространенными 30-50 Вт CO2 лазерами вообще бессмысленно.

Любой эрбиевый (ER:YAG) лазер - это авторская разработка фирмы производителя, в отличие от CO2 лазеров, использующих стандартные генераторы. Эрбиевый лазер - это High End аблятивных лазеров. Разумеется, речь идет о мощных «настоящих» аппаратах, а не о девайсах, напоминающих детские игрушечные пистолеты.

Благодаря большой энергии импульса, эрбиевый лазер способен удалять ткань лучом большого (до 12 мм) диаметра. Только используя луч большого диаметра можно непосредственно отшлифовать, выровнять поверхность ткани. Самое высокое поглощение луча эрбиевого лазера водой позволяет как проводить поверхностные холодные пилинги глубиной в несколько микрон, так и корректировать рубцы, удаляя ткань с высокой скоростью.

Немного истории - одной из первых лазерных методик была плоскостная шлифовка до базальной мембраны. При попытках использовать для этой цели CO2 лазер были получены серьезные осложнения, которые практически похоронили методику. Слишком узкий луч CO2 лазера не позволял получить равномерно плоскую поверхность, а сильный термический компонент вызывал нарушения пигментации.

Появление на рынке первых ER:YAG лазеров, таких, как Fotona SkinPlus в 1996г, исправило ситуацию. В настоящее время шлифовка по плоскости применяется достаточно редко из-за длительного реабилитационного периода. Более поверхностные методики - пилинги успешно применяются и по сей день, как монопроцедуры, так и в составе комплексных методик.

В ныне далеком 1996 г. врачи были рады получить возможность выравнивать ткани лазерным лучом, и никто еще не задумывался о том, какие возможности открывает изменение длительности импульса лазера. Понимание того, что холодный пилинг и горячий пилинг - это две разные процедуры, появилось позже. В 1999 году появилась революционная модель Fotona Fidelis M320A, позволяющая в широких пределах изменять длительность импульса, и, соответственно, управлять соотношением между абляцией и коагуляцией ткани. При использовании короткого (100 мкс) и мощного импульса ткань испарялась практически без нагрева, при использовании длинного (1000 мкс) - присутствовал значительный коагуляционный компонент.

В дальнейшем, изменение длительности импульса для изменения ACR (соотношение абляция/коагуляция) стало стандартом де-факто и было взято на вооружение всеми производителями лазерных систем. Fotona Fidelis M320A достаточно долго удерживал техническое превосходство на рынке эрбиевых лазеров, уступая только более поздним и совершенным лазерным системам Fotona.

Следующим важным шагом в развитии эрбиевых лазеров стала технология Fotona SMOOTH. До появления этой технологии эрбиевые лазеры рассматривались исключительно как лазеры для удаления ткани - абляции. Термическое воздействие на ткань без абляции считалось прерогативой других методик. Однако, выяснилось, что, при использовании специальных пакетных импульсов, можно при помощи эрбиевого лазера получить контролируемый нагрев ткани, и такой способ нагрева имеет определенные преимущества по сравнению с другими методами (RF, другие лазеры и т.д.)

Технология Fotona SMOOTH защищена патентом, так что не стоит искать «что-то аналогичное» у других производителей.

С момента появления, технология Fotona SMOOTH начала победоносное шествие по различным областям эстетической медицины. Одним из ключевых трендов современности является проведение эффективных, но неинвазивных либо малоинвазивных процедур без периода реабилитации. Технология Fotona SMOOTH отвечает этим требованиям в полной мере.

Первым применением Fotona SMOOTH была методика экспресс-омоложения лица, в дальнейшем процедуры стали делать по телу. В 2010 году появилась первая публикация об успешном применении эрбиевого лазера с технологией SMOOTH в гинекологии.

При применении лазерных технологий в гинекологии самым главным аспектом является безопасность. Первые показания для применения лазерных технологий в гинекологии обычно появляются после первых родов, когда диагностируются легкие симптомы расслабленности стенки влагалища и стрессорной инконтиненции. После проведения курса процедур, периодически, будут показаны поддерживающие процедуры, таким образом, за время жизни количество проведенных процедур может быть весьма значительным. Любой, даже незначительный риск необратимых осложнений, таких как рубцевание, спайки и т.д. должен быть полностью исключен, т.к. риск возникает многократно, при проведении каждой процедуры.

Технология применения эрбиевого лазера Fotona SMOOTH полностью отвечает этим требованиям. Применение эрбиевого лазера в неаблятивном режиме, без перфорации стенки влагалища, позволяет полностью избежать риска осложнений. К сожалению, такого нельзя сказать об альтернативных методиках, использующих фракционную перфорацию слизистой. Перфорация слизистой может производится как при помощи СО2 лазера, так и при помощи ER:YAG лазеров, производители которых не могут использовать защищенную патентом технологию Fotona SMOOTH.

Опыт успешного применения (10 лет) эрбиевого лазера с технологией SMOOTH по слизистой в гинекологии позволил разработать методики применения в других областях эстетической медицины. В настоящий момент, Fotona SMOOTHуспешно применяется при работе по слизистой век, интраорально в качестве этапа популярной процедуры экспресс-омоложения Fotona 4D, а также для лечения храпа.

Фракционные процедуры. До изобретения фракционных процедур существовали две основные технологии омоложения.

Первая технология - абляционная, плоскостная шлифовка до базальной мембраны. Результат от такой однократной процедуры получался просто ошеломительный, но время восстановления составляло около двух недель. Желающих сидеть дома две недели в корочках было немного.

Вторая технология - полная противоположность первой. Использовался неодимовый (ND:YAG) лазер, который, в течение курса процедур, «медленно и печально» стимулировал неоколлагеногенез. Период восстановления был нулевой, но эффект нарастал настолько медленно, что пациент отказывался верить в эффективность процедуры.

Фракционные процедуры должны были совместить достоинства обеих процедур, стать своего рода финальным решением, панацеей. Разумеется, панацеи не существует, и фракционные процедуры прочно заняли промежуточное положение между плоскостными (нефракционными) абляционными и неабляционными процедурами.

Фракционные процедуры также бывают неабляционными (коагуляционными), абляционными, и смешанными - абляционно-коагуляционными.

Фракционный коагуляционный лазер формирует в дерме колонны коагулированной ткани, не повреждая эпидермис. В зависимости от подхода, это можно считать и достоинством, и недостатком. Наиболее типичным представителем таких лазеров является Fraxelre:store, эрбиевый волоконный лазер с длиной волны 1550 нм.

Очень важно не путать два эрбия - ER:YAG с длиной волны 2940 нм и эрбиевые (тоже) лазеры с длиной волны 1540-1550 нм.

ER:YAG c длиной волны 2940 нм «настроен» на самое сильное поглощение по воде, для достижения максимального абляционного эффекта.

У эрбиевых лазеров с длиной 1540-1550 нм «настройка сбита», специально. Поглощение по воде у таких лазеров ниже чем не только у ER:YAG, но и у CO2. Луч такого лазера, не вызывая абляции, проникает в ткани на глубину около миллиметра. По мере проникновения, излучение вызывает нагрев и коагуляцию тканей.

Конструктивно лазеры отличаются составом рабочего тела - кристалла или волокна. У ER:YAG атомы эрбия (ER) внесены в алюмо-иттриевый гранат (YAG). У лазеров с длиной волны 1540-1550 нм атомы того же эрбия внесены в стеклянный стержень или волокно.

Типичным представителем абляционно-коагуляционного лазера является CO2. При фракционной процедуре луч лазера формирует микроотверстие, окруженное колодцем коагулированной ткани. Избежать коагуляции не получится, независимо от длительности импульса, т.к. коагуляция формируется за счет недостаточно хорошо поглощенного водой излучения.

Значительно меньшую зону коагуляции может сформировать фракционный эрбиевый ER:YAG лазер. При использовании большой энергии и малой длительности импульса, зона коагуляции практически отсутствует. Фракционный абляционный режим можно, в частности, использовать для доставки различных препаратов за базальную мембрану, «лазерной мезотерапии».

Увеличение длительности импульса эрбиевого ER:YAG лазера позволяет сформировать и расширить зону коагуляции за счет передачи тепла во время импульса. Таким образом, эрбиевый ER:YAG лазер может работать как в абляционном режиме (эксклюзивно), так и в абляционно-коагуляционном режиме (как СО2).

Эрбиевые ER:YAG лазеры Fotona c технологией SMOOTH, помимо этого, могут работать во фракционном неабляционном коагуляционном режиме. Таким образом, эрбиевые ER:YAG лазеры Fotona c технологией SMOOTH могут работать в любом из фракционных режимов.

Важный вопрос - способ формирования фракционных колон.

CO2 лазеры обладают малой энергией импульса, и способны за «один раз» пробить только одно фракционное отверстие. Для достижения приемлимой глубины используется несколько импульсов («стеков») в одну точку. Единственный пригодный для СО2 лазера способ фракционной работы - сканирование, когда специальное устройство - сканер автоматически перемещает луч, формируя отверстие за отверстием.

Принципиально другая ситуация у эрбиевых ER:YAG лазеров. Энергия импульса у эрбиевых лазеров на порядок больше, чем у CO2, и появляется возможность сформировать много отверстий одновременно. Для этого луч лазера разбивается на множество микролучей при помощи специальной оптики. Манипула FS01 эрбиевого лазера Fotona формирует одномоментно 81 микроотверстие. Для достижения нужной глубины также потребуется несколько импульсов. Такая методика называется «штамповка», она очень быстрая, но применима только к эрбиевым лазерам.

Методика штамповки быстрая, но не глубокая. Глубина фракционной штамповки вполне достаточна для омолаживающих процедур, но, в некоторых случаях, требуется формирование более глубоких фракционных отверстий.

«Эрбиевое» решение такого вопроса очень простое - нужно сконцентрировать большую энергию мощного лазера на одном фракционном отверстии при помощи технологии сканирования.

В 2010 году компания Fotonaвыпустила ER:YAG+ ND:YAG лазер SP Dynamis, который поддерживал эрбиевый фракционный сканер F-runner F22.

Разработчики лазера решили, что концентрировать энергию импульса такого мощного лазера на одном отверстии - это чересчур, и разработали сканер, одномоментно формирующий не одно, а четыре микроотверстия. Другие технические характеристики сканера F22 также производят впечатление, и вряд ли будут в ближайшем будущем кем-то перекрыты.

При работе в максимально аблятивном режиме сканер обеспечивает флюэнс микрозоны до 3000 Дж/см2, что соответствует глубине абляционной колонны приблизительно 12 мм. Медицинских методик, требующих фракционирования на такую глубину, в настоящий момент не существует. Максимальная практически применимая глубина фракционной работы по рубцам составляет 4-5 мм, что не представляет для связки эрбиевого лазера Fotona и сканера Fotona F22 особого труда.

Как уже упоминалось, фракционные технологии - не панацея. К примеру, формируя фракционные отверстия, нельзя непосредственно выровнять или отшлифовать поверхность ткани. Ключ к решению - сочетание плоскостных и фракционных методик, что осуществимо только эрбиевым ER:YAGлазером.

Тренд: пациент должен сам выбрать вариант решения проблемы - от курсовых неинвазивных/малоинвазивных процедур до агрессивных однократных.

Эрбиевый ER:YAGлазер с технологией SMOOTHпозволяет выбрать от неабляционной курсовой процедуры SMOOTH до предельно агрессивной и эффективной лазерной шлифовки. Диапазон методик еще более расширяется при наличии в арсенале ND:YAGлазера, синергично сочетающегося с эрбием. Контрпример - СО2 лазеры - лечение всех болезней одной таблеткой (фракционная абляционно-коагуляционная процедура).

Тренд: процедура должна сочетать максимальную эффективность с минимальной инвазивностью.

Эрбиевое решение - фракционные методики в тех зонах лица/тела, где их эффективности будет достаточно (мелкие морщины и т.д.). Локальная плоскостная работа, там, где это необходимо.

Контрпример - СО2 лазеры работают только фракционно.

Тренд: идеальная процедура - без реабилитации, «встал и пошел», максимально возможный эффект, желательно, после первой же процедуры.

Для достижения такого эффекта необходимо многоуровневое воздействие на ткани. Интенсивность воздействия на каждый уровень не должна приводить к необходимости реабилитации.

Фракционные абляционные методики отвергаем сразу - после них на лице остается «сетка». Поскольку СО2 лазер способен работать только во фракционном абляционно-коагуляционном режиме, для таких процедур он вообще не подходит.

Эрбиевый лазер, особенно с технологией SMOOTH, подходит значительно лучше. Можно провести процедуру SMOOTH, в том числе интраорально, и закончить процедуру полировкой эпидермиса. Однако, следует заметить, что при такой двухступенчатой процедуре воздействию подвергаются только некоторые слои ткани. Поэтому, для достижения лучшего эффекта следует дополнить процедуру другими методиками. В качестве таких методик может применяться ND:YAG лазер (предпочтительно) или, к примеру, HIFU.

04.03.2020