Предупреждение патологического рубцевания за счет редермализации препаратом Hyalual

Белицкая И.А.
Врач-дерматолог, косметолог, руководитель Учебно-Методического Центра InstituteHyalual

Измайлова Т.Д.
К.м.н., директор Центра цитохимических исследований

Кожные рубцы являются неизбежным следствием любой открытой травмы или операции. Они остаются на всю жизнь, нередко создавая заметный косметический и функциональный дефект. И тем парадоксальнее выглядит тот факт, что рубцы являются осложнением многих косметических процедур - глубоких химических пилингов, лазерной шлифовки кожи, дермабразии.

Более того, рубцы могут быть следствием мезотерапевтических инъекций, контурной пластики, электрокоагуляции папиллом, электроэпиляции при удалении нежелательных волос на лице. Рубцовые осложнения после оперативной дермабразии и глубоких пилингов, проведенных с целью устранения морщин, нередко становятся предметом судебных разбирательств.

Рубцы после пластических операций заслуживают отдельного разговора: с одной стороны, они выполняют роль структуры, поддерживающей и фиксирующей перемещенные ткани, а с другой - грубые, неэстетичные рубцы способны свести на нет результаты блестяще выполненной эстетической операции и стать причиной социальной дезадаптации пациентов.

Профилактикой рубцов в широком смысле слова можно назвать весь комплекс предоперационной подготовки пациентов, правильное лечение ран, уход за послеоперационными швами, а также мероприятия по подготовке и постоперационному уходу (аналогично - для дермабразии и лазерной шлифовки кожи).

Грубые избыточные рубцы (рис. 1):

создают серьезные косметические и эстетические проблемы;
становятся причиной функциональных нарушений;
вызывают психологический дискомфорт и потерю уверенности в себе.

После появления на теле грубых рубцов 65% опрошенных отмечают связанные с ними изменения привычного образа жизни.

Факторы риска патологического рубцевания:

Длительная (более 3 нед) эпителизация кожного дефекта
Воспалительный процесс в области раны
Натяжение раны
Темная пигментированнаякожа
Генетическая предрасположенность
Очаги хронической инфекции
Выраженное снижение иммунитета

Правильная предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация - наиболее оправданный подход к решению проблемы.

Профилактика рубцов после травмы и операции

Традиционной подготовкой к пластической операции, как правило, является консультация хирурга, обсуждение проблемы и выбор варианта ее решения, проведение необходимого минимума лабораторных и инструментальных исследований, консультация анестезиолога и, по необходимости, ряда других узких специалистов. На этом этапе осуществляется оформление информационного согласия пациента, а также фото-и видеорегистрацияего начального состояния. Никаких вариантов медикаментозной терапии в предоперационном периоде, за исключением поливитаминов и седативных препаратов, не предусматривается.

Состояние операционной раны в первые несколько суток после операции является важной составляющей хирургического лечения. И если речь идет о кожной пластике, когда у пациента нет никаких других заболеваний, предполагающих хирургическое вмешательство, а имеет место локальная зона оперативного вмешательства в пределах кожи и мягких тканей, то перспектива программируемого контроля за состоянием раневого процесса является довольно важной частью в профилактике патологического рубцевания.

Для купирования отечного синдрома традиционно применяются кортикостероидные препараты и нестероидные противовоспалительные средства (НПВП), но, как известно, они осуществляют не только локальное, но и системное воздействие, подавляя работу надпочечников и провоцируя развитие острых язв в ЖКТ. Это бесспорно является неблагоприятным фактором.

Так называемая превентивная антибактериальная терапия с применением антибиотиков широкого спектра действия назначается против возможных возбудителей гнойно-воспалительногопроцесса в операционной ране. Действие антибактериальных препаратов на аутомикрофлору пациента приводит к ослаблению его иммунной системы, особенно иммунокомпетентных клеток слизистой тонкого кишечника (как в раннем,так и в отдаленном послеоперационном периоде), что также не является позитивным моментом.

Целью предоперационной подготовки должно стать усиление адаптивных возможностей организма в целом и кожи в частности. Реализация такого подхода заключается в воздействии на микроциркуляторное русло и внеклеточный матрикс (ВКМ).

Известно, что гипоксия тканей является причиной многих послеоперационных осложнений, в частности, патологических рубцов. В свою очередь, дополнительное снабжение тканей и кожи кислородом способствует активизации клеточного дыхания, улучшению метаболизма клеток, усилению их синтетической и пролиферативной активности. Кроме того, кислород губителен для обитающей на коже микробной флоры, особенно это касается анаэробных микроорганизмов.

Редермализация: новые возможности терапии

Любое механическое повреждение ткани, в том числе и хирургическое, сопровождается формированием воспалительного ответа, который лежит в основе регенерации. Воспалительный ответ в своем развитии проходит несколько последовательных этапов - альтерацию, экссудацию, пролиферацию. Альтерацияхарактеризуется массивной клеточной гибелью и потерей морфологической целостности ткани. На этом этапе регенераторный прогноз будет зависеть от интенсивности повреждения и способности ткани сохранить структурную целостность тканевого каркаса для дальнейшего восполнения клеточными дефинитивными элементами. Таким образом, прогноз регенераторной эффективности этого этапа определяется предварительным насыщением ткани гиалуроновой кислотой.

Следующие два этапа воспаления являются высокоэнергоемкими, т.к. требуют интенсификации пластического обмена как на этапе формирования межклеточных сигнальных взаимодействий для транспортабиологическиактивных веществ, клеток иммунной системы и клеток-предшественников в очаг воспаления, так и для дальнейшей интенсивной пролиферации с целью закрытия раневой поверхности. Прогноз регенераторнойэффективности этих этапов зависит от состоятельности энергообмена дифференцированных клеток, окружающих область травматического повреждения.

Наиболее эффективным методом поддержания энергопродукции вишемизированных на фоне микроциркуляторных нарушений тканях являетсяокисление янтарной кислоты. Это связано с тем, что мощность системы энергопродукции, использующейянтарную кислоту, в сотни раз превосходит все другие системы энергообразованияв организме [1–3]. Кроме субстратной роли в цикле трикарбоновых кислот, описана сигнальная роль янтарной кислотына рецепторы, сопряженные с G-белком (G-protein-coupledreceptors, GPCR), которые составляют большое семейство трансмембранных рецепторов. Эти рецепторы выполняют функцию активаторов внутриклеточных путей передачи сигнала, приводящих к клеточному ответу, в том числе и при реализации воспалительного процесса. Именно сигнальная роль янтарной кислоты на GPR-91 обеспечивает ее противовоспалительное и противоотечное действие, опосредованное через влияние на клеточныйхоминг и микроциркуляцию в зоне повреждения [4-6].

Описанные механизмы реализации структурной и метаболической роли гиалуроновой и янтарной кислот в функциональном состоянии кожи могут являться прямым показанием для использования комплексного косметического препарата, имеющего в своем составе эти фармакологические компоненты, для топической обработки зоны хирургического вмешательства в пред- и послеоперационном периоде с целью профилактики осложнений и формирования патологическогорубцевания.

Сегодня на рынке России представлен комбинированный препарат ГК с натриевой солью янтарной кислоты (Hyalual^®).Так называемаяметодика редермализации дает возможность перевести режим функционирования кожи на более качественный уровень.

Hyalual^® 1,1% содержит16 мг/ мл сукцинатанатрия и 11 мг/мл нестабилизированной высокомолекулярной гиалуроновой кислоты. Именно такое соотношение компонентовидеально обеспечиваетповышениекачественныххарактеристиккожи в зоне оперативного вмешательства, блокирует развитие воспалительных осложнений и патологического рубцевания, а также значительно уменьшает болевой синдром (рис. 2, 3).

Показания кприменению Hyalual^® 1,1%:

Профилактика образования патологических рубцов до и после операции
Свежие гипертрофические рубцы
Ранние гипертрофические рубцы

Методиканазначения Hyalual^® 1,1%:

Проведение 1-2 процедур за 7-14 дней до операции
На 2-3 сутки после операции, при перевязке, введение перифокально внутрикожно
Проведение 1-3 процедур через 1 месяц после операции или формирования рубца

При использовании подобной тактики у всех пациентов отмечаются минимальные проявления отека в операционной ране в раннем послеоперационном периоде, имеет место ранняя активизация пациентов (период пребывания пациента в стационаре после обширныхвмешательствсоставляет не более 1 дня, а после операцийпод местной анестезией - не более 2 ч). Общее самочувствие удовлетворительное: отсутствуют показания для назначения дополнительных анальгетиков и антибактериальных препаратов.

Выводы

По сравнению с традиционными подходами применение процедуры редермализации позволяет повысить качественные характеристики кожи в зоне оперативного вмешательства, блокировать развитие воспалительных осложнений и патологического рубцевания, значительно уменьшить болевой синдром (пациенты не нуждаются в дополнительном назначении анальгетиков), сократить срок социальной адаптации и пребывания в стационаре, а также улучшить психоэмоциональное состояние пациентов.

Литература

Лебедев А.Ф., Швец О.М., Евглевский А.А. Разработка и применение препаратов на основе янтарной кислоты. Ветеренария 2009; 3: 48-51.
Сб. «Терапевтическое действие янтарной кислоты» под ред. Кондрашовой М.Н. Пущино, НЦБИ 1976.
Сб. «Янтарная кислота в медицине, пищевой промышленности и сельском хозяйстве» под ред. Кондрашовой М.Н., Каминского Ю.Г., Маевского Е.И. Пущино, НЦБИ 1996.
Hakak Y., Lehmann-Bruinsma K., Phillips S., Le T., Liaw C., Connolly D.T., Behan D.P. The role of the GPR91 ligand succinate in hematopoiesis.J LeukocBiol 2009; 85(5): 837–843.
He W., Miao F.J., Lin D.C., Schwandner R.T. Citric acid cycle intermediates as ligands for orphan G-protein-coupled receptors. Nature 2004;429(6988):188–193.
Rubic T., Lametschwandtner G., Jost S., Hinteregger S., Kund J., Carballido-Perrig N., Schwärzler C., Junt T., Voshol H., Meingassner J.G., Mao X., Werner G., Rot A., Carballido J.M.Triggering the succinate receptor GPR91 on dendritic cells enhances immunity.Nat Immunol 2008;9(11):1261–1269.

Рис. 1. Гипертрофические и келоидные рубцы